Un salarié déjà couvert par la mutuelle de son conjoint peut-il refuser d'adhérer à la mutuelle obligatoire mise en place dans sa propre entreprise ?

Contenu vérifié le 11 oct. 2023

Réponse : oui, mais à condition qu'il soit contraint, en tant qu'ayant droit, d'adhérer à la complémentaire santé de son conjoint. C'est-à-dire que cette adhésion doit revêtir un caractère obligatoire pour lui (Cour de cassation, pourvoi n° 18-15872 du 9 mai 2019). Il appartient à son employeur de s'assurer de ce caractère obligatoire de l'adhésion.

NB : la même Cour de cassation a pris une décision contraire à celle ci-dessus le 7 juin 2024 (pourvoi n° 21-23.743). Toutefois, cette décision a été prise par la chambre sociale de la Cour de cassation, non par la deuxième chambre civile, alors que cette dernière est la seule à pouvoir trancher les litiges en matière de Sécurité sociale. De plus, les juges n'avaient pas à se prononcer dans cette affaire sur un contentieux avec l'URSSAF, mais sur un simple conflit prud'homal entre un employeur et son salarié. Il ne semble donc pas que cette nouvelle décision soit opposable à l'URSSAF.

En pratique, le salarié doit faire sa demande de dispense par écrit et l'employeur doit être en mesure de la présenter aux agents de l'URSSAF en cas de contrôle.

D'une façon plus générale, si les conjoints sont tous les deux salariés et peuvent bénéficier chacun de leur côté de la mutuelle souscrite par leur employeur, les dispositions applicables sont les suivantes :

Si les régimes de chacun des conjoints ne prévoient pas une adhésion obligatoire des membres de la famille (les ayants-droit), chaque conjoint doit adhérer à la complémentaire santé de sa propre entreprise ;
Si les régimes de chacun des conjoints prévoient une adhésion obligatoire des membres de la famille, les conjoints ont le choix. Ils peuvent adhérer à leur régime respectif ou s’affilier ensemble au régime de l’un des conjoints. Ils devront alors présenter une déclaration de dispense à leur employeur ou à celui de leur conjoint selon l’option choisie. Cette déclaration peut prendre la forme d'une déclaration sur l'honneur ;
Si seulement le régime de l'un des conjoints (conjoint 1) est à adhésion obligatoire des ayants-droit alors que celui de l’autre conjoint (conjoint 2) est à adhésion facultative des ayants-droits, le conjoint 1 est obligé d’être affilié à la complémentaire santé de son entreprise, tandis que le conjoint 2 a le choix : soit il adhère au contrat santé de son entreprise, soit il adhère à celui de son conjoint en justifiant de la dispense d’adhésion auprès de son employeur en tant qu’ayant droit à titre obligatoire de la couverture entreprise de son conjoint.

Source : Décret n° 2015-1883 du 30 décembre 2015, J.O. du 31.

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