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Assouplissement des conditions d'ouverture et de versement des prestations maladie maternité

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Les conditions pour bénéficier des prestations de la Sécurité sociale en cas de maladie ou de maternité sont assouplies. Ces nouvelles dispositions concernent tous les assurés, y compris les Gérants minoritaires ou égalitaires dès lors qu'ils sont rémunérés.

Conditions minimales pour bénéficier des remboursements de la Sécurité sociale

Les conditions annuelles d'ouverture du droit aux prestations en nature (remboursements des soins et des médicaments en cas de maladie ou de maternité) sont assouplies.

Jusqu'ici, le salarié devait justifier avoir travaillé, au cours des 12 derniers mois, au minimum 1.200 heures ou cotisé sur une base minimale de 2.030 SMIC.

Désormais, il suffit d'avoir travaillé 400 h ou cotisé sur la base de 400 SMIC au cours des 12 mois.

Nota : le droit aux prestations est également ouvert – sans qu'il n'y ait aucun changement à cet égard - à toute personne qui justifie avoir travaillé 60 h ou cotisé sur la base de 60 SMIC au cours d'un mois civil ou de 30 jours. Il en est de même pour toute personne qui justifie avoir travaillé 120 h ou cotisé sur la base de 120 SMIC pendant un trimestre civil ou 90 jours.

Reprise d'une activité salariée et droit aux remboursements

Jusqu'ici, pour les personnes qui entraient dans un régime obligatoire d'assurance maladie et maternité, soit au titre d'un premier emploi, soit par suite de la reprise d'une activité salariée ou assimilée, la condition d'un montant minimum de cotisations ou d'un nombre minimum d'heures de travail salarié ou assimilé exigée pour percevoir les prestations en nature en cas de maladie ou de maternité (voir ci-dessus) était présumée remplie pendant un délai de 3 mois à compter de la date de son entrée dans le régime ou de la reprise de l'activité salariée ou assimilée.

Désormais, ce délai est porté à 18 mois.

En d'autres termes, tout nouveau salarié, quel que soit son âge, a droit désormais aux remboursements de la Sécurité sociale pendant les 18 mois suivant son affiliation, quel que soit son salaire et sa durée de travail.

Durée des droits aux remboursements

Dès lors que les conditions d'ouverture sont remplies, la durée des droits aux prestations en nature en cas de maladie ou de maternité (remboursements des soins et des médicaments) est désormais portée à trois ans (un an de maintien des droits + deux ans supplémentaires) au lieu de deux auparavant.

Droit aux indemnités journalières en cas d'arrêt de travail de plus de 6 mois

Jusqu'ici, lorsque l'arrêt de travail se prolongeait sans interruption au-delà du sixième mois, l'assuré social, pour avoir droit aux indemnités journalières à partir de ce sixième mois, devait avoir été immatriculé depuis douze mois au moins, et il devait justifier :

  • Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il avait perçues pendant les douze mois civils précédant l'interruption de travail était au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 2.030 fois la valeur du SMIC, dont 1.015 fois au moins la valeur du SMIC au cours des six premiers mois ;
  • Soit qu'il avait effectué au moins 800 heures de travail salarié ou assimilé au cours des douze mois civils ou des 365 jours précédant l'interruption de travail, dont 200 heures au moins au cours des trois premiers mois.
Ce qui change :

Désormais, il faut toujours justifier avoir été immatriculé depuis douze mois au moins, mais les conditions de salaires ou de durée de travail sont assouplies. Il suffit en effet de justifier :

  • Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations perçues pendant les douze mois civils précédant l'interruption de travail est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 2.030 fois la valeur du SMIC (l'exigence d'une base de cotisation au moins égale à 1.015 fois le SMIC au cours des six premiers mois est supprimée) ;
  • Soit qu'il a effectué au moins 800 heures de travail salarié ou assimilé au cours des douze mois civils ou des 365 jours précédant l'interruption de travail (là encore l'exigence des 200 h de travail au cours des trois premiers mois est supprimée).
Source : Décret n° 2013-1260 du 27 décembre 2013, J.O. du 29, entré en vigueur le 30.

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